Update on indications for diabetic vitrectomy and management of complications
Review Article

糖尿病玻璃体切除术适应证和并发症治疗进展

Michele De Maria1, Bhavik Panchal2, Marco Coassin3

1Ophthalmology, Santa Maria Nuova Hospital IRCCS, Reggio Emilia, Italy; 2Smt Kanuri Santhamma Center for Vitreoretinal Diseases, L V Prasad Eye Institute, Hyderabad, Telangana, India; 3Ophthalmology, University Campus Bio-Medico of Rome, Roma, Italy

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: All authors; (III) Provision of study materials or patients: All authors; (IV) Collection and assembly of data: All authors; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Marco Coassin, MD, PhD. Associate Professor, UOC Ophthalmology, University Campus Bio-Medico of Rome, Via A. del Portillo, 200, 00128 Roma, Italy. Email: m.coassin@unicampus.it.

摘要：尽管对全身性疾病进行了适当的管理，但糖尿病患者仍可能发展为需要手术治疗的严重的糖尿病视网膜病变。严重的玻璃体积血 （VH），累及黄斑的牵拉性视网膜脱离，牵拉性合并孔源性视网膜脱离，伴有VH的急性进行性纤维血管增生(PFP) 和虹膜红变是主要手术适应证。 玻璃体切除手术技术和手术工具在过去十年中取得了巨大的发展，以便帮助手术医生在这些具有挑战性的病例中取得成功。

关键词：糖尿病视网膜病变；视网膜手术；玻璃体切除术；玻璃体积血；视网膜脱离；纤维血管增生；虹膜红变

Received: 10 June 2018; Accepted: 06 August 2018; Published: 30 September 2018.

doi: 10.21037/aes.2018.09.04

引言

糖尿病视网膜病变 （diabetic retinopathy，DR）及其并发症是工作年龄成年人不可逆视力丧失的主要原因。即使对全身性疾病进行了适当的管理，大多数糖尿病患者在生命周期中仍会有可能发生视网膜微血管病变[1]。 因此，需要对糖尿病患者进行适当的眼底检查，对DR的并发症进行及时治疗。早期缺血/新血管形成和黄斑水肿可以使用激光或玻璃体内注射成功治疗[2]。

当病情进展为增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）会导致严重并发症，如玻璃体积血 （vitreous hemorrhage，VH）和牵拉性视网膜脱离（traction retinal detachment，TRD），可能需要进行玻璃体切除术（pars plana vitrectomy，PPV）干预。自1970 年末罗伯特·马赫默 （Robert Machemer）对一名患有严重VH的糖尿病患者第一次成功地进行PPV治疗以来，该手术技术在过去几十年取得了巨大的进步。如今，手术器械已变得更为小巧。23-、25-和27G套管针的发展使得手术创伤更小，并发展了微切口玻璃体视网膜手术（microincision vitreoretinal surgery，MIVS）的概念。此外，现代玻璃体切割机浓缩了多项技术：改进的流体学、优化的术中眼压控制、更高的切割速率，使得手术和以往相比更高效、更安全。这些创新使手术医生能够在对视网膜最小牵拉下和在较小的医源性视网膜裂孔、出血风险下，对玻璃体进行更彻底的切除。此外，最新的广角全景观察系统，现代辅助的眼内照明设备（吊顶灯）和创新的可弯曲或改变方向的眼内激光纤维能够对全视网膜进行精确的治疗。

在技术进步的同时，随着时间的推移，糖尿病PPV手术的适应证已经从TRD、VH等传统适应证演变的更为复杂，如视网膜前膜，玻璃体黄斑牵引、黄斑水肿和新生血管性青光眼[3]。

DR行PPV手术的目的包括：清除混浊的屈光间质，解除前后和切线方向的玻璃体视网膜牵引，剥除视网膜前膜，对视网膜裂孔行激光光凝和眼内填充。此外，切除玻璃体似乎能够有效改善视网膜的氧供，同时由于玻璃体切除后缺乏增殖支架，可以进一步抑制纤维血管膜的形成[3,4]。

本文的目的是回顾糖尿病PPV手术的现代适应症，最近手术技术和器械的改进以及术中和术后并发症。

糖尿病视网膜病变玻璃体切除术适应证

严重的VH

VH是由PDR中新生血管自发出血引起。它是糖尿病PPV手术最常见的适应证之一，尤其是在VH不能自行吸收的情况下。

在这样的眼睛中，PPV的目的是清除玻璃体腔（的积血）以恢复视力。此外，由于术后视网膜可视性的改善，可以更好地随访，以便安排激光光凝、监测DR的变化[5,6]。

对VH患者行PPV手术的决定有赖于详细的眼底检查和B 超扫描[7]。

事实上，对于进行了较好视网膜激光光凝的轻度VH，由于积血有自行吸收可能，可不需要行PPV。另一方面，如果VH完全遮挡了眼底，是否行PPV需严格遵照超声检查的结果。事实上，在VH合并视网膜脱离，特别是累及黄斑的情况下，必须早期进行PPV手术。此外，对于浓厚的VH和复发性VH，也应考虑PPV手术。

过去，人们对VH患者进行PPV手术的时机一直存在争议。在 1985年末，糖尿病视网膜病变玻璃体切除术研究 （DRVS）指出早期PPV对I 型糖尿病患者最终视力预后具有优势，但Ⅱ型糖尿病患者结果不佳。然而，4年的随访结果显示，在早期行PPV组中，视力达到0.5及以上的眼睛的总数明显更高[8]。

需要注意的是，30多年前的玻璃体视网膜专家并没有该领域最新的技术创新，例如小切口的器械、高性能的玻切机和玻璃体内抗-VEGF药物。如今，这些新的治疗手段整体上提高了这些患者的手中和最后的视功能结果。

 建议对不伴有视网膜脱离的糖尿病VH患者至少密切观察4周。在没有VH吸收或视力及症状改善迹象的情况下，应行PPV以恢复视力[9]。

糖尿病VH行PPV术前使用抗-VEGF药物作为辅助治疗的证据仍较有限。它们通过减少术中出血、“干燥”视网膜组织使得玻璃体视网膜手术变得容易；但另一方面，它们可能会加重组织牵拉，尤其是在术前7天或更长时间注射抗-VEGF药物时[10]。

威胁黄斑的牵拉性视网膜脱离

TRD是PDR的严重并发症，同时也是糖尿病患者行PPV手术的主要适应证[3,11]。

DR中的视网膜脱离是由病理性纤维血管组织进行性收缩将视网膜神经上皮层与色素上皮层拉开而引起。如果脱离累及黄斑，视力会严重下降。TRD经常合并孔源性因素，因为增生的纤维血管收缩会导致周边薄缺血的视网膜形成裂孔。在这些情况下，患者会抱怨视力迅速下降，必须尽早行PPV手术[12,13]。尽管存在这种情况，但通常由于黄斑水肿或视网膜前膜的存在，症状可能被掩盖。由于这些原因，合并孔源因素的TRD可能被忽略。因此，必须进行密切的眼底随访检查。

手术前对患者行适当的评估是必要的。在眼底检查时，牵拉脱离的特点是与纤维血管增生区域相关的、不伴有裂孔的、僵硬的、呈碗状的、固定的视网膜。推荐用光学相干断层扫描 （optical coherence tomography，OCT）来评估黄斑和中央凹受累的可能性和程度。此外，还可以发现视网膜前膜的存在及评估其对预后的影响。

在这些病例中，PPV手术的时机取决于中心凹受累情况。如果中心凹已经脱离，必须尽快行PPV手术，以避免严重的、不可逆的视力丧失。另一方面，对于非进展性的，没有累及中心凹的，局限的TRD可以密切观察，暂不进行PPV[7,14]。

对于中心凹外小的TRD，通过激光光凝粘合固定视网膜是一个好的策略，因为它可以保持稳定多年，无需进行PPV。需要注意的是，激光光凝术或玻璃体内抗-VEGF注射可能会导致先前存在的纤维血管组织对视网膜的牵拉迅速恶化从而引起视网膜脱离。

牵拉性合并孔源性视网膜脱离应尽早进行PPV，因为随着增生性玻璃体视网膜病变的恶化，视网膜脱离会迅速发展[15-17]。

牵拉性糖尿病视网膜病变行PPV手术的目标是要解除视网膜牵拉，分离并切除后部玻璃体，复位视网膜，并对缺血的视网膜行激光光凝以下调VEGF的含量从而减少新生血管形成。

进行性纤维血管增生 （progressive fibrovascular proliferation，PFP）

PFP是导致PDR中复发或持续性VH，黄斑和视盘的玻璃体视网膜牵引，复发性糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME），视网膜前膜，黄斑裂孔和TRD的主要原因[3,18]。

DME是糖尿病患者视力下降最常见的病因，可以通过玻璃体内注射抗-VEGF或皮质类固醇治疗。这种情况通常与存在PFP相关联，导致玻璃体黄斑牵引或视网膜前膜，可能对标准注射治疗后对的视觉恢复产生负面影响[19]。

建议对黄斑水肿患者行OCT评估，OCT检查不仅可以确定后极部视网膜内和视网膜下液体量，还能确定可能影响预后的视网膜前膜或玻璃体黄斑牵拉的存在和程度。人们认为内界膜可能在持续性PFP及其并发症例如持续性黄斑水肿和视网膜前膜的发展中发挥关键作用。在这些患者中，推荐行PPV联合视网膜前膜去除和内界膜剥离，因为单独的药物治疗不如联合治疗有效。此外，一些研究者认为不管是否同时进行内界膜剥离，PPV可以改善视网膜细胞氧合作用，降低复发性黄斑水肿的风险[18,20]。最近的研究似乎弱化了这些理论，其证明在非牵拉性糖尿病患者黄斑水肿中，内界膜剥离并不影响PPV术后的视力结果[21,22]。

黄斑裂孔可能与PFP相关。不同于特发性黄斑裂孔，它们常表现为视网膜下纤维血管牵拉引起的大片视网膜脱离。在靠近裂孔的边缘可以观察到玻璃体黄斑紧密粘连。对于这样的病例，建议早期行PPV，因为纤维血管增生的发展可能加重已经很差的最终预后视力并影响裂孔的最终闭合。

对于特发性视网膜前膜或黄斑裂孔，剥离内界膜也成为治疗糖尿病病变手术的关键步骤。然而，尽管有证据表明剥离内界膜对视网膜前膜的形成有抑制作用，但糖尿病患者广泛多变的因素使这种情况难以预料。PFP与视网膜表面紧密贴合很难去除，视网膜前膜可以具有多层组织结构。在糖尿病患眼，活化的PFP的特点是具有促炎性和促血管生成环境，对膜的增殖有持久的刺激作用[18,20,23,24]。

Chang等人提供的数据表明对PFP在PPV手术时行内界膜剥离是一种有效的手术方法，可以减少术后视网膜前膜的形成及其相关的并发症[18]。

因此，内界膜剥离是治疗局限于后部视网膜的轻度至中度PFP的有效选择。由于手术去除了成纤维细胞和星形胶质细胞增殖的支架，它可能促进黄斑水肿的再吸收及预防复发性视网膜前膜形成[25,26]。内界膜去除对黄斑水肿的效果仍然存在争议，需要更大规模的研究来明确了解这项手术技术在这些复杂病例中的作用[18]。

伴有急性玻璃体积血的新生血管性和血影细胞性青光眼

DR的缺血因素导致的新生血管增殖不仅发生在眼后段，同样存在于虹膜和前房角，导致新生血管性青光眼。这种并发症在伴有后囊膜缺损的无晶状体和人工晶体眼中更常见。应通过局部和/或口服抗青光眼药物控制眼压。然而，对这些患者的主要目标是破坏缺血的视网膜区域，下调促VEGF的释放。这通常通过玻璃体内注射抗-VEGF药物、全视网膜光凝术和前部视网膜冷冻治疗来实现。对于浓厚的VH，应行PPV联合抗-VEGF药物注射。持续性玻璃体积血的眼睛有发展成血影细胞性青光眼的风险，因为红细胞溶解形成不易变形的血影细胞，阻塞小梁网从而使眼压显著升高。可早期行玻璃体切除术去除血影细胞治疗血影细胞性青光眼。

糖尿病玻璃体切除术：策略和技术

尽管手术器械和手术技术迅猛发展，即便对于最有经验的医生来讲，糖尿病玻璃体切除术仍然是一项具有挑战性的手术。

MIVS的普及改善了PDR玻璃体切除术的结果。较小的手术器械（23、25 或 27G）允许更好地控制术中参数并允许手术医生进行复杂的手术操作。相比以前的玻切头型号，由于玻璃头尖端形状的改进，优化的切割速率和吸力参数，开口的位置更靠近玻切头尖端，这些改进的器械可以在非常接近视网膜表面的地方安全地使用。这些工具用途更广，可用于切割、刮除、提起和剥离视网膜表面的玻璃体增殖膜[27-29]。

解除前后牵引

对于标准的PPV，首选三切口的手术方式。为了使得手术医生能够进行双手操作，常常需要第4个巩膜切口来放置吊顶灯。

一些手术医生更喜欢手术开始时在不借助于任何全景观察系统的情况下仅用手术显微镜切除前部玻璃体。这种方法可以让手术医生避免损伤有晶状体眼的晶状体。随后，手术医生可以使用全景观察系统观察玻璃体腔继续进行PPV[7]。

由于纤维血管增生的存在导致后部玻璃体和视网膜表面形成紧密粘连，使得PDR的玻璃体腔手术操作有很大的挑战。在具有增殖膜的糖尿病眼中，后部玻璃体视网膜粘连紧密，几乎很少存在完全的玻璃体后脱离。DR患者PPV手术第一步应去除玻璃体和视网膜之间的前后牵引。在手术开始时，玻璃体通常呈与视盘粘连的开放漏斗结构或与视网膜粘连的类似蹦床的形状。在玻璃体腔中央使用玻璃体切割器360 度去除玻璃体的这些牵引后，手术医生将能够在不引起视网膜牵拉以及不必要的出血或医源性视网膜裂孔的情况下切除玻璃体和相关的玻璃体积血。此后，可以开始安全地接近更后部的增生性糖尿病疾病。可能存在后部玻璃体劈裂，必须认识到这种改变以制作完全的玻璃体后脱离，切除后部玻璃体，借助刀子或剪子使用双手技术去除增殖膜。由于存在较高的医源性视网膜裂孔风险，永远不要使用玻切头去撕拉[7,30]。

解除切向牵拉

糖尿病PPV手术的另一个挑战是解除切向牵拉。这一关键步骤可以通过 手术技术的组合，如分割、分层和整块切割来实现。

在分割中，大面积的增殖区域被分割成小块然后分别切除。在分层中，在分离了所有视网膜的锚定血管后，整个纤维增生被剥离。切割可以从视网膜周边（外侧）或视盘（内侧）开始。通常来说，强烈建议联合使用这两种方法在后部玻璃体和视网膜之间找到更好的分离平面。

整块切割是用双手操作分离血管根部后去除整个纤维组织。手术的关键是使用吊灯进行双手操作，保持前后牵引的完整剥离。手术医生使用镊子和剪刀将纤维组织与其下面的视网膜完全分离。

剥膜的操作过程中可以通过在纤维增生下注射全氟化碳液体或黏弹性物质将视网膜前组织和其下视网膜分离开来[31-33]。

糖尿病牵拉性视网膜脱离的“提起刮除”技术

现代玻璃体切割机，MIVS和带阀套管针，眼内压控制，高切割速率和优化的玻切头的出现促进了新的手术技术的发展，使得全玻切头玻璃体切除术的概念传播开来[34]。

提起和刮除技术就是这项技术的一个很好的例子，对于PDR，从手术开始到结束，仅使用玻璃体切割头而不借助其他工具（镊子、剪刀等）。可以使用27 G或25G，设置切割率为5,000–10,000转/分钟，踏板控制负压为400-650毫米汞柱。玻璃体切割机的眼压设定为25毫米汞柱，如果切割过程中发生出血，则升至40-50毫米汞柱。双线性脚踏模式可能非常有用。

在确定视网膜和视网膜前膜之间的间隙后，使用玻璃体切割头来吸引和钝性分离纤维组织。提起组织，当有阻力时，脚踏切换到切割模式。需要按顺序重复此操作，从而逐渐刮除视网膜表面的视网膜前组织（提起-刮除技术）[34]。

27G糖尿病玻璃体切除术

2010 年，Oshima等人首先报道了27G玻璃体切割系统的使用。这项新技术引起了视网膜外科专家越来越多的兴趣。最初用于黄斑手术，27G PPV现在被用于像糖尿病玻璃体切除术这样复杂的病例。27G玻切头可有效处理后部纤维血管组织，因为它可以很容易地插入增殖膜和视网膜之间的狭窄空间[15]。

Cruz-Iñigo等人的一项研究显示27G PPV用于牵拉性合并孔源性视网膜脱离的病例中，并发症发生率低，视觉效果好，是一种有效的替代治疗方法。仅报告了很少的术后并发症，包括玻璃体积血和暂时性高眼压症或低眼压[12,15]。

糖尿病玻璃体切除术的并发症

白内障

众所周知，保留晶状体的PPV可加速核硬化的过程，同时糖尿病本身被认为使得此类病人白内障手术提前[35-38]。一些研究也指出糖尿病PPV术后出现对视觉产生显著影响的白内障的风险更高[27]。一项对纳入ETDRS患者的回顾研究显示，与未接受PPV治疗的患者相比，玻璃体切除术的糖尿病患者需行白内障摘除的风险高出7倍。最近的研究显示糖尿病PPV术后白内障手术的比例从5年57%到10年71%不等[39,40]。

即便有几项研究提出，由于晶状体的氧化应激的下调，DR可能对晶状体透明度有一定的保护作用，PPV仍会加速晶状体混浊的发展使得糖尿病患者在很短的时间内就需要行白内障摘除。根据这些数据，考虑到PPV术后白内障进展的可能性，有必要告知患者这种潜在风险并提出联合手术的方案。

复发性玻璃体积血

如前所述，VH仍然是糖尿病患者行PPV最常见的适应证。然而，反复的VH也是术后最常见的并发症。几项文献研究报告了糖尿病患者因不能吸收的VH行初次PPV，术后早期VH的发病率从63%～75%不等[35,41]。根据 DRVS，需要再次手术治疗的复发性VH的发生率在14%～23%之间[8]。

在进行这些研究时，手术器械效率和性能低于现在的仪器。如今能够行完整的全视网膜光凝及MIVS，显著降低了术后复发性VH的发生率。Khuthaila等人报道了173例因PDR玻璃体积血行23G PPV的3年随访结果，他们发现复发性VH发生率为22%，只有13%需要二次手术[42]。Park等人对比了VH行20G与23G PPV后复发性VH的发生率，发现更小切口组发生率更低，但不具有显著统计学差异（12.1% vs 11.4%）[43]。此外，Lee 等人发现25G PPV术后VH复发率同样较低（术后6个月11.8%）[44]。最后，Khan等人最近的对MIVS安全性和长期视觉效果的综述指出，27G PPV是糖尿病患者VH一种好的治疗选择方案[29]。

多年来，除了小切口玻璃体切除术外，文献中描述了其他几种策略来减少复发性VH的发生率。在一项Yang的前瞻性研究中，对在手术结束时使用10% C3F8与无气体填充进行了比较。虽然复发性VH在C3F8 组中发生率较低，但两组之间无显著统计学差异（1/30 vs. 7/31）[45]。

此外，复发性VH一个可能原因是巩膜切口部位的进行性纤维血管增生，发生率为 85%[46]。在这方面，对三种不同治疗方案术后发生复发性VH的风险进行了研究。与单独行全视网膜光凝组或全视网膜光凝联合前部视网膜冷冻组相比较，接受全视网膜光凝联合前部视网膜和巩膜切口部位冷冻治疗组的患者复发性VH的风险显著降低。这些发现与巩膜切口进行性纤维血管增生出血呈正相关[47]。

人们对围手术期抗-VEG药物的使用进行了研究。更准确地说，同安慰剂相比，玻璃体腔贝伐单抗注射大大降低复发VH的风险(RR 5.04)[48]。在16周的随访中，与对照组(16%) 相比，玻璃体腔注射雷珠单抗使复发性VH的风险降低到了7%。尽管有这些发现，但没有发现PPV累积概率有显著统计学差异，证明围手术期行抗-VEGF注射对预防VH的作用较小[49]。

尽管这些数据相差较大，来自DRCR.net研究方案N的初步结果表明，对PDR玻璃体积血患者，使用玻璃体腔注射雷珠单抗与生理盐水相比，降低了16周随访中行PPV手术的概率。在DRCR.net研究方案AB发布后，将可得知复发VH风险的最终结果，该研究方案将公布与抗-VEGF注射相比复发性VH的最新数据。此外，还能够得到PPV与玻璃体腔注射的详细对比分析结果。

视网膜脱离

复发性视网膜脱离是糖尿病PPV术后严重的并发症，发生率从1.5%～17%不等[27]。糖尿病患者PPV术后视网膜脱离的主要危险因素是PPV的适应证本身和进行性纤维血管增生的程度。和仅有VH的患者相比，伴有TRD的患者术后发生视网膜脱离的比率更高。多项研究显示VH行PPV后发生孔源性视网膜脱离概率从0%-4.3%[50]。

此外，来自皇家眼科学院的一个糖尿病PPV大病例系列的研究表明，医源性视网膜裂孔的发生率与手术本身的复杂性呈正相关。如果术中需要分离，医源性视网膜裂孔发生率更高（27.7% vs. 9%），43% 的手术眼需要使用填充物。对简单的、非牵拉性糖尿病黄斑水肿，PPV术后孔源性视网膜脱离的发生率只有1.5%[51]。

目前，由于视网膜脱离手术器械的技术改进，术后视网膜脱离总体呈下降趋势。非接触广角观察系统和辅助照明系统的使用使得手术医生可以使用双手操作技术。这种方法简化了对视网膜的操作，改善了对纤维血管组织去除，并降低了发生医源性视网膜裂孔和术后视网膜脱离的风险[51-53]。

糖尿病PPV术后视网膜脱离的风险取决于病情的严重程度，不伴有增殖膜的DME发生率最低，TRD发生率最高。

进行性前部玻璃体纤维血管增生

进行性前部玻璃体纤维血管增生是一种罕见且严重的并发症，通常发生在术后前几周，其主要原因是由于前部视网膜缺血造成VEGF高表达。纤维血管增生过程可能涉及前部玻璃体，晶状体后囊、睫状体和虹膜。需要及时的手术干预以阻止疾病进展到眼球萎缩。

青光眼

青光眼被认为是PPV术后常见的并发症，其发生率从7.9%～ 20% 不等，并且通常为开角型[54]。最近的研究表明，糖尿病PPV与术后开角型青光眼没有密切的相关性。Yu 等人发表的一项回顾性研究表明，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者PPV并没有增加术后青光眼的风险[55]。 PROVE研究结果 （前瞻性视网膜和视神经评估研究）将提供有关糖尿病PPV后开角型青光眼风险增加的有力数据。

新生血管性青光眼是众所周知的糖尿病PPV术后并发症。最近的研究表明，PPV术后发生新生血管性青光眼的主要危险因素有视网膜缺血和新生血管形成的程度，对侧眼诊断为新生血管性青光眼以及长时间、复杂的手术操作[56]。过去的几年里，其在无晶状体或晶状体切除联合PPV术中更为常见。如今，手术医生进行PPV联合超声乳化术和后房人工晶状体植入术。据报道，这种技术可显著降低术后新生血管性青光眼的发生率。Yau等人证实糖尿病PPV中单纯切除晶状体与植入人工晶体相比，术后新生血管性青光眼的风险更高[27]。

 在进行糖尿病玻璃体切除术前必须精确而全面地评估视神经和PDR的程度，以确定手术后发生青光眼的可能风险。

眼内炎

PPV术后眼内炎的总体发生率在人群中较低，范围从0.14%～0.039%[57]。由于免疫反应的改变和手术时间较长，糖尿病可能是PPV术后眼内炎的危险因素。最近一项关于PPV术后眼内炎风险的研究发现糖尿病是潜在的诱发因素（47% 的感染者患有糖尿病）[58]。这些结果证实即使PPV术后的总体感染率很低，糖尿病可能会增加术后眼内炎的风险。

结论

PPV在治疗严重的PDR中发挥了关键作用。由于手术器械技术革新和术前抗 -VEGF药物的使用，糖尿病患者PPV手术的适应证逐渐扩大。

然而，在干预前必须对患者行全面的评估，以制定更好的手术策略。此外，为了减少术中并发症如出血或视网膜裂孔，可以考虑行术前抗-VEGF药物注射和全视网膜光凝。

微切口技术，全景观察系统和新的内照明设备使得手术时间更短、更安全，减少了术中和术后并发症。小切口器械在复杂病例的处理上可能更有优势，提供了各种不同的技术方案，从传统的方法到最新的单用玻切头完成手术操作。MIVS是糖尿病TRD的最佳选择，可以用创新方法进行膜剥离，术后恢复的更快。

尽管有了现代改进，即使对于最熟练的玻璃体视网膜手术医师来说，PDR玻璃体切除术及其并发症的处理仍然是严峻的挑战。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Jay M. Stewart) for the series “Diabetic Retinopathy” published in Annals of Eye Science. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: The authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/aes.2018.09.04). The series “Diabetic Retinopathy” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
薛超
天津市眼科医院。医学博士，副主任医师。从事眼科临床及研究工作10余年，发表中心核心及SCI收录论文近20篇（SCI 7篇），作为参与人曾获天津市科学技术进步一等奖，主要研究方向为眼外伤，玻璃体视网膜疾病，眼生物力学。（更新时间：2021/8/6）
审校介绍
郑文斌
中山大学中山眼科中心。眼科学博士，主治医师，擅长眼科常见病、多发病的诊治。主要从事玻璃体视网膜疾病的基础与临床研究，参与多项科研项目，以第一作者发表SCI论文1篇，中文核心期刊论文1篇。（更新时间：2021/8/12）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/aes.2018.09.04
Cite this article as: De Maria M, Panchal B, Coassin M. Update on indications for diabetic vitrectomy and management of complications. Ann Eye Sci 2018;3:51.

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